KI SpotlightNewsBCBSA: KI-Kodierung verursacht 942 Millionen Dollar Zusatzkosten
Versichererverband sieht Anstieg komplexer Fälle ohne veränderte Versorgung – Krankenhäuser widersprechen
Mit KI erstellt◆ Fakten auf einen Blick
- Die BCBSA hat eine Analyse veröffentlicht, die KI-gestützte Kodierung für zusätzliche Kosten von 942 Mio. USD über zwei Jahre verantwortlich macht.
- Laut BCBSA stieg der Anteil medizinisch komplexer Fälle bei stationären Ansprüchen von 37% Anfang 2023 auf 40% Ende 2025.
- Von den 942 Mio. USD entfallen laut BCBSA 653 Mio. USD auf Sekundärdiagnosen, die über 55.000 Fälle in höher vergütete DRGs verschoben, im Schnitt etwa 11.000 USD pro zusätzlich komplexem Fall.
- Die BCBSA-Analyse basiert auf de-identifizierten Abrechnungsdaten von zehntausenden Geburten und zeigt, dass viele Patientinnen mit akuter posthämorrhagischer Anämie kodiert wurden, ohne eine Bluttransfusion erhalten zu haben.
- Luke Chalker, Senior VP bei BCBSA, erklärte, man finde keine Evidenz für eine entsprechende Veränderung der Versorgung.
BCBSA beziffert KI-Kodierungskosten auf 942 Millionen Dollar
Die Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) hat eine Analyse veröffentlicht, die KI-gestützte medizinische Kodierung für zusätzliche Gesundheitsausgaben von 942 Millionen US-Dollar in den Jahren 2024 und 2025 verantwortlich macht. Nach Angaben des Versichererverbands stieg der Anteil medizinisch komplexer Fälle bei stationären Ansprüchen von 37 Prozent Anfang 2023 auf 40 Prozent Ende 2025, ohne dass sich die tatsächliche Versorgung der Patienten entsprechend verändert habe. Von den 942 Millionen Dollar entfallen laut BCBSA 653 Millionen Dollar auf Sekundärdiagnosen, die über 55.000 Fälle in höher vergütete Diagnosis Related Groups (DRGs) verschoben – im Schnitt etwa 11.000 Dollar pro zusätzlich komplexem Fall. Die Analyse basiert auf de-identifizierten Abrechnungsdaten von zehntausenden Geburten und zeigt, dass viele Patientinnen mit akuter posthämorrhagischer Anämie kodiert wurden, ohne eine Bluttransfusion erhalten zu haben. Luke Chalker, Senior Vice President bei BCBSA, erklärte, man finde keine Evidenz für eine entsprechende Veränderung der Versorgung. Die Diskrepanz zwischen Abrechnungscodes und klinischer Realität treibt nach Darstellung des Verbands die Kosten für alle Beteiligten in die Höhe.
Krankenhausbranche widerspricht: Patienten seien tatsächlich kränker
Die Krankenhausbranche widerspricht der Darstellung der BCBSA. Sie führt den Anstieg komplexer Fälle darauf zurück, dass stationär behandelte Patienten heute tatsächlich älter und kränker seien. Zudem erfasse eine bessere Dokumentation Erkrankungen, die zuvor übersehen worden seien. Beide Seiten haben bislang keine patientenbezogenen Aktenprüfungen veröffentlicht, die die Frage klären könnten, ob die zusätzlichen Diagnosen medizinisch gerechtfertigt sind oder auf KI-gestützte Kodierungspraktiken zurückgehen. Ohne solche Prüfungen bleibt offen, ob die höheren Abrechnungssummen eine veränderte Versorgung widerspiegeln oder lediglich eine intensivere Kodierung.
